ちゅうでん
サイエンス・フォーラム2025
応募フォーム
■会 場■
御前崎市民会館
■開催日時■
2025年7月26日(土)
11:00~16:20
・参加のお申し込みは、本応募フォームに必要事項を入力の上、送信をお願いします。
・1件につき4名様までお申し込みいただけます。
・お申し込みいただいたお客さまの個人情報は、サイエンス・フォーラムのご案内のために必要な範囲内にて使用させていただき、適切に管理いたします。
・現地観覧の場合、招待状はフォーラム開催2週間前目途で発送する予定です。
・オンライン視聴をご希望の場合、代表者のメールアドレスにご案内をお送りします。入力間違えの無いようご注意ください。
2025年7月1日(火)締切
◆定員になり次第、受付終了とさせていただきます。
※
は必須項目です。
ご本人様
■お名前(代表者)
※
■フリガナ
※
■招待状送付先
※
郵便番号
-
都道府県
長野県
静岡県
岐阜県
愛知県
三重県
北海道
青森県
岩手県
秋田県
宮城県
山形県
福島県
栃木県
群馬県
茨城県
千葉県
埼玉県
東京都
神奈川県
新潟県
山梨県
富山県
石川県
福井県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
島根県
鳥取県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
以降住所
建物名等
■性別
※
男性
女性
■年齢
※
歳
■電話番号
※
※ハイフン(-)なしの半角数字でご入力ください。
■メールアドレス
※
■参加方法について
現地にて観覧する
オンラインにて視聴する
※「現地にて観覧」に漏れた場合に「オンラインにて視聴」を希望される方は両方ともチェックをお願いします。
ご家族、ご友人、お知り合いの方もご一緒にお申し込みいただけます。
▼2人目を入力する場合はクリック
■お名前
■フリガナ
■性別
男性
女性
■年齢
歳
▼3人目を入力する場合はクリック
■お名前
■フリガナ
■性別
男性
女性
■年齢
歳
▼4人目を入力する場合はクリック
■お名前
■フリガナ
■性別
男性
女性
■年齢
歳
中部電力株式会社
原子力安全技術研究所